淄博经开区山东盛奥鲲鹏铝基新材料科技有限公司“3·15”高处坠落事故调查报告

2025年3月15日10时24分，位于淄博市经济开发区的山东盛奥鲲鹏铝基新材料科技有限公司在厂房屋面维修过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规规定，淄博市人民政府于2025年3月23日批准成立了淄博经开区山东盛奥鲲鹏铝基新材料科技有限公司“3·15”高处坠落事故调查组，对该事故进行提级调查，市应急局、市公安局、市住房城乡建设局、市总工会和经济开发区管委会派员参加，同时邀请市纪委监委、市检察院派员介入调查。事故调查组下设技术组、管理组、综合组和责任追究审查组，并聘请安全专家组成技术专家组，全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和全面论证，查明了事故经过、事故原因、财产损失、人员伤亡等情况，认定了事故性质，提出了处理建议和防范措施。

经调查认定，山东盛奥鲲鹏铝基新材料科技有限公司“3·15”高处坠落事故系因厂房维修现场施工管理混乱、安全防护措施不落实导致的一起一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）山东盛奥鲲鹏铝基新材料科技有限公司

山东盛奥鲲鹏铝基新材料科技有限公司(以下简称盛奥鲲鹏公司)成立于2018年12月，住所位于淄博市张店区沣水镇湖罗路与鲲鹏路路口向东1000米路南，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，法定代表人:马某强，注册资本:5000万元，统一社会信用代码：91370303MA3NTCXW62。盛奥鲲鹏公司现有员工105人，主要从事金属基复合材料和陶瓷基复合材料销售、非金属矿物制品制造、耐火材料生产与销售、新型陶瓷材料销售、合成材料制造与销售（不含危险化学品）等业务。公司下设3个生产部，分别为生产一部、二部、三部，事故发生在生产一部烧成车间。

（二）桓台县鑫博工程管理服务部

桓台县鑫博工程管理服务部(以下简称鑫博服务部)成立于2022年2月，经营场所位于淄博市桓台县荆家镇后孙村1组236号沿街房，单位类型：个体工商户，实际控制人:罗某军，统一社会信用代码：92370321MA7GT0D72N。

（三）事故厂房及其维修工程情况

盛奥鲲鹏公司烧成车间厂房位于公司东北侧，为门式钢架结构，东西宽48米，南北长90米，1间厂房长6米，共15间。厂房中间屋脊高9.2米，东、西墙屋檐高约6米。厂房屋面南北各有20根C型钢檩条，屋面铺设单层彩钢板或聚酯采光板。

受前期降雪影响，烧成车间厂房部分屋面出现檩条变形等问题。2025年3月12日，盛奥鲲鹏公司与鑫博服务部签订厂房维修工程合同，合同金额2.68万元，维修工程主要内容为厂房最北面1间屋面（6米×48米）檩条全部更换、原有彩钢板全部更换为阻燃型聚酯采光板。

二、事故发生经过及救援善后情况

（一）事故发生经过

2025年3月15日8时许，董某海、赵某银、刘某斗、马某修4名施工人员来到盛奥鲲鹏公司安环办，其中董某海是现场施工负责人，盛奥鲲鹏公司安环办安全员贾某翔向施工人员告知了相关安全事项。9时15分许，在无盛奥鲲鹏公司工作人员在场的情况下，4名施工人员利用烧成车间厂房外除尘器爬梯登上厂房屋顶，开始用手电钻拆除旧彩钢板。9时30分许，董某海因私离开施工现场。10时24分，马某修不慎将屋脊东侧第一根檩条踩断，从9米高屋面坠落到车间地面。

（二）事故应急救援情况

马某修坠落后，其他施工人员立刻下到地面查看其受伤情况，赵某银电话告知董某海现场发生事故，董某海拨打了120急救电话。10时30分许，贾某翔得知现场有人坠落受伤，立刻赶到现场与其他工作人员一起用担架将马某修抬到车间门口。120急救车赶到后，将马某修送到淄博市中心医院进行救治。14时45分，马某修因失血性休克经抢救无效死亡。

（三）人员伤亡及善后处理情况

马某修，男，55岁，鑫博服务部施工人员，淄博市张店区傅家镇人，在事故中死亡。事故发生后，鑫博服务部与死者家属商谈善后处理事宜并达成赔偿协议。

三、事故发生原因

（一）直接原因

事故厂房屋面为非上人屋面，作业人员脚踏处的檩条锈蚀严重，无法直接承受作业人员重量，檩条断裂导致作业人员坠落是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.鑫博服务部。厂房维修工程现场施工管理混乱，在无专用设备辅助的情况下登上非上人屋面冒险作业，没有办理高处作业审批，没有现场人员监护，没有配备安全绳等防护器具。

2.盛奥鲲鹏公司。未严格落实安全生产主体责任，厂房维修施工现场安全措施落实不到位，对外来施工人员安全监督管理严重缺失。

3.经济开发区沣水镇。对辖区内企业履行属地安全监管职责不到位，未督促盛奥鲲鹏公司扎实开展双重预防机制建设工作，对企业厂房维修工程安全监管不力。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议给予党纪政务处分和组织处理人员

张某哲，中共党员，经济开发区沣水镇城乡建设办公室主任，履行属地安全生产监管职责不力，对事故发生负有主要领导责任，建议对其进行批评教育。

（二）行政处罚建议

建议由淄博市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对下列单位和人员进行行政处罚：

1.鑫博服务部，未落实安全防护措施冒险施工作业，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定对其进行处罚。

2.罗某军，鑫博服务部主要负责人，安全生产履职不力，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定对其进行处罚。

3.盛奥鲲鹏公司，安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定对其进行处罚。

4.马某强，盛奥鲲鹏公司主要负责人，安全生产履职不力，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定对其进行处罚。

五、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

（一）各区县、各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，深入开展风险分级管控和隐患排查治理工作，严查工程建设领域各类风险隐患。

（二）全市各生产经营单位要进一步落实安全生产主体责任，强化各生产经营环节的安全生产管理工作。特别是在工程建设、外来施工队伍管理方面，要严格审查施工队伍资质和施工作业人员的持证上岗情况，坚决杜绝将工程发包给无资质施工队伍，加强施工项目现场管理，针对现场施工条件严格落实各项安全防范措施，扎实做好作业前的安全教育培训和安全技术交底工作，切实消除事故隐患。

（三）各级监管部门要认真履行安全生产监管职责，加强工程建设领域的安全监管，督促企业严格落实各项安全生产管理制度，严格执行国家法律法规相关要求。要切实加强工程建设领域的行政执法，严厉打击无资质承揽工程的违法行为，督促企业进一步规范外来施工队伍管理，保障工程建设领域安全生产形势稳定。