淄博临淄淄博鲁萃化工有限公司“9·13”一般火灾事故调查报告

2024年9月13日4时13分，位于临淄区朱台镇的淄博鲁萃化工有限公司发生一起火灾事故，直接经济损失38.95万元。

事故发生后，淄博市人民政府批准成立了淄博临淄淄博鲁萃化工有限公司“9·13”一般火灾事故调查组，对该事故进行提级调查，市应急局、市公安局、市总工会、市消防救援支队和临淄区人民政府派员参加，同时邀请市纪委监委、市检察院派员介入调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和论证，查明了事故经过、事故原因、财产损失等情况，认定了事故性质，提出了处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）淄博鲁萃化工有限公司

淄博鲁萃化工有限公司（以下简称：鲁萃公司），成立于2015年6月，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所位于临淄区朱台镇工业园，注册资本：1117万元，主要负责人：陈昱霖，主要从事稀土萃取剂P-507（学名：2-乙基己基膦酸单2-乙基己基酯）的生产与销售等业务。

鲁萃公司现有员工45人，产品P-507不属于危险化学品。生产原料中三氯化磷和氢氧化钠属于危险化学品，但其使用量均未达到《危险化学品安全使用许可证》发证要求的最低使用量标准，不需要取得《危险化学品安全使用许可证》。P-507生产厂房为单层钢结构，厂房南北长28米，东西宽10米，高15米。

（二）P-507生产装置及工艺设备相关情况

1.P-507生产工艺

P-507生产工艺主要包括亚酯合成、中酯合成与缩合、中酯水解、酸化、水洗蒸馏等工序。中酯合成工序所需的异辛醇钠在异辛醇钠反应釜制备，原料是过量的异辛醇和固体氢氧化钠，反应产物中异辛醇钠占比18%。

2.异辛醇钠反应釜基本情况

P-507生产装置中有2台相同的异辛醇钠反应釜（以下简称反应釜A和反应釜B），根据生产负荷情况，可以同时或交替运行。单台反应釜的容积为3000升，材质为304不锈钢，外设蒸汽盘管，内设搅拌装置，操作压力为常压，操作温度80℃。反应釜A釜底竖直的出料管线自上而下有A、B两个球阀，下面的B阀为放料阀，正常工况全关。DN50的转料管线从A、B阀门之间的管线引出，去往中酯合成釜。

因生产负荷调整，反应釜A于2024年9月7日停止运行，于9月12日晚重新启用。反应釜A在事故中发生了泄漏。

3.异辛醇钠反应釜内盐结晶情况

正常生产工况下，异辛醇钠反应釜的异辛醇反应原料全部来自产品水洗工序返回的异辛醇，其中未清除干净的少量氯化氢会随之进入异辛醇钠反应釜，与氢氧化钠反应生成氯化钠，结晶析出的氯化钠经常堵塞反应釜出料管线，影响装置正常生产。

二、事故发生经过及救援善后情况

（一）事故发生经过

2024年9月12日19时30分，P-507生产车间乙班班长刘雷开始组织夜班操作。9月13日2时30分许，反应釜A开始异辛醇进料，总进料量为700公斤。3时许，反应釜A投入氢氧化钠35公斤。3时10分许，反应完毕，开真空脱水。4时许，刘雷检查出料管线是否畅通时，发现A阀和B阀处均已堵塞严重。此时，反应釜A的真空已关闭，釜内液位50%左右。刘雷和操作工孙召口一起用木槌敲击B阀，尝试疏通堵塞的管道，但效果不理想。刘雷找来一根直径15mm、长300mm的镀锌钢管，由B阀下方捅入出料管线，孙召口用木槌敲击钢管，加大疏通力度。敲击疏通近2分钟，4时13分，刘雷看到A阀上法兰螺母开始松动，液体物料（含有大量未参加反应的异辛醇）突然从法兰垫片处喷出，现场立刻着火。

（二）事故应急救援及善后处理情况

着火后，刘雷马上组织工人取灭火器进行灭火。由于火势较大，难以扑灭，工人撤出了厂房。4时15分，刘雷拨打119火警电话。接警后，市消防救援支队调派消防车和消防救援人员赶赴现场扑救。4时25分，首辆消防车到场开展先期处置，6时许现场火势得到控制，7时许被扑灭，事故未造成人员伤亡。

（三）事故损失情况

事故造成建筑面积约300平方米的单层钢结构厂房过火，部分设备设施损毁，无人员伤亡，直接经济损失38.95万元。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

鲁萃公司现场疏通堵塞管线时造成管线法兰泄漏，泄漏出的异辛醇在空气中遇静电放电着火。

（二）间接原因

1.鲁萃公司未认真落实安全生产主体责任，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作流于形式。工艺设备管理粗放，对易造成堵塞的设备、管线管理不到位；现场带料疏通管线作业简单粗暴，没有认真分析作业中的安全风险，没有制定安全可靠的作业方案，没有采取有效的安全防护措施。

2.临淄区朱台镇履行属地安全生产监管职责不到位，临淄区工业和信息化局履行化工企业常态化安全生产驻点监督职责不到位，临淄区应急管理局局履行化工企业安全生产监管职责不力，未督促鲁萃公司严格落实安全生产主体责任。

（三）事故性质

经调查，该事故为一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）行政处罚建议

建议由临淄区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对下列单位和人员进行行政处罚：

1.鲁萃公司，安全生产主体责任不落实，对事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第114条之规定对其进行处罚。

2.陈昱霖，鲁萃公司主要负责人，对事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第95条之规定对其进行处罚。

（二）其他处理建议

临淄区朱台镇履行属地安全生产监管职责不到位，临淄区工业和信息化局履行化工企业常态化安全生产驻点监督职责不到位，临淄区应急管理局履行化工企业安全生产监管职责不力，均对事故发生负有监管责任。责成朱台镇政府、临淄区工业和信息化局、临淄区应急管理局分别向临淄区政府做出深刻检查。

五、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

（一）各级政府、各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，深入开展风险分级管控和隐患排查治理工作，全面排查事故隐患，确保安全生产形势稳定。

（二）各类生产经营单位要深刻吸取事故教训，切实加强工艺设备管理，员工安全教育培训、工艺过程控制、设备维护保养等基础工作。要扎实开展“双体系”建设工作，深入分析生产装置运行、特殊作业、重大危险源管理等环节存在的安全风险，特别要加强作业现场的风险分析研判，落实有效防护措施，消除作业过程中各环节的事故隐患。

（三）各级监管部门要切实采取有效监管手段和方式，督促各生产经营单位严格落实安全生产主体责任，扎实开展“双体系”建设工作，全面排查各类风险隐患。要特别重视现场作业环节的监管工作，督促企业制定完善的施工作业方案，认真分析辨识作业环节的安全风险，确保现场作业安全。