淄博高新区众成和悦府项目“8·15”高处坠落事故调查报告

2023年8月15日8时10分，位于淄博高新区的众成和悦府项目5#住宅楼在施工过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。

事故发生后，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会、市住房城乡建设局、市市场监管局等有关部门组成的事故调查组，并邀请市纪委监委和市检察院派员参加，对事故进行了全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和论证，查明了事故经过、事故原因、财产损失、人员伤亡等情况，认定了事故性质，提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）淄博高新区众成和悦府项目

众成和悦府项目位于淄博高新区，共有8个住宅单体，2021年办理了施工许可证，同年开工建设。其中，5#和6#楼采取精装修交付，精装修内容包含贴地砖、墙面乳胶漆、卫生间及厨房做集成吊顶和橱柜、房间内实木门等。事故发生时，这两栋楼主体工程已经结束，厨房橱柜基本安装完毕，正在准备进行卫生间橱柜的安装。

众成和悦府项目的建设方是淄博博众置业有限公司（以下简称博众置业），吕云雷是建设方在项目现场负责的工程经理。主体施工单位是山东桓台建设工程有限公司，监理单位是山东奥荣工程项目管理有限公司，这2家公司的合同范围均不包含5#和6#楼的精装修工程。

（二）山东鑫伏新能源有限公司

山东鑫伏新能源有限公司（以下简称鑫伏公司），成立于2017年5月，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所位于东营市东营区黄河路443号*幢443号，注册资本：1000万元，法定代表人：王会华，主要从事节能技术服务、环保工程、建筑安装工程、装饰装修工程等业务。

2023年3月鑫伏公司与博众置业签定《众成和悦府项目5#、6#楼木制作施工合同》，由鑫伏公司负责5#和6#两栋楼的橱柜供货和安装工程。鑫伏公司工程经理孙华军负责与博众置业对接橱柜供货、安装相关业务，现场经理李高峰负责橱柜安装技术指导。

（三）电梯安装单位

1.日立电梯（中国）有限公司山东分公司

日立电梯（中国）有限公司山东分公司（以下简称日立公司），成立于2001年9月，企业类型：外商投资企业分公司，住所位于济南市历下区龙奥北路海尔玉兰广场2号楼24层2401-2406，负责人：刘立国，主要从事特种设备安装改造修理、特种设备检验检测等业务。日立公司持有山东省市场监督管理局颁发的许可项目为“电梯安装”的《特种设备生产许可证》，证书编号：TS3337A59-2025。

2023年4月，日立公司与博众置业签定《众成和悦府项目1#-3#、5#-9#楼电梯安装工程合同》。麻公谨作为项目负责人，代表日立公司与博众置业对接电梯安装相关业务；李刚是日立公司在该项目上的技术负责人，负责指导电梯安装、电梯调试等工作。

2.山东广日立信电梯服务有限公司

山东广日立信电梯服务有限公司（以下简称广日立信公司）成立于1998年10月，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所位于济南市历下区经十路13777号中润世纪城13号楼402，注册资本：1000万元，法定代表人：薛传斌，主要从事乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、液压电梯、自动扶梯、自动人行道的安装和维修业务。广日立信公司持有山东省市场监督管理局颁发的许可项目为“电梯安装”的《特种设备生产许可证》，证书编号：TS3337058-2026。

2023年4月，日立电梯（中国）有限公司签发《日立电梯安装委托书》，委托广日立信公司安装山东省区域内该公司制造的电梯产品，委托期限为2023年4月1日至2024年3月31日。2023年3月，广日立信公司与日立公司签定《电（扶）梯安装承包合同》，约定由广日立信公司负责众成和悦府项目的电梯安装工作。

广日立信公司在众成和悦府项目的负责人是王瑞朋，共组织6个电梯安装班组，每个班组4至6人不等，负责8栋住宅楼31台电梯的安装工作。电梯安装工人均须接受日立公司的教育培训，培训考试合格持有日立公司颁发的《课程结业证书》才能上岗，广日立信公司给电梯安装工人缴纳了团体意外伤害保险。其中，5#楼的班组长是涂士朋，6#楼的班组长是唐吉春。5#楼共有2个单元4部电梯，事故发生在西单元东电梯处。

（四）电梯安装工程进展情况

2023年5月，广日立信公司作为电梯安装施工单位，将众成和悦府项目拟实施的电梯安装工程情况向淄博高新区市场监督管理局进行了告知，电梯安装随即开工。截至事故发生，31台电梯的安装工作基本完成，从8月11日开始，各台电梯陆续接入正式用电，但是电梯各层门的外呼按钮尚未安装。8月14日，广日立信公司联系淄博市特种设备检验研究院，准备接受对众成和悦府项目电梯安装工程的监督检验。

（五）橱柜安装及违规使用电梯情况

2023年7月，鑫伏公司孙华军找到张秀丽，口头约定由张秀丽组织众成和悦府项目5#和6#楼的橱柜安装工程。张秀丽组织的橱柜安装工人有4人，橱柜到达现场后，另找搬运工人将橱柜搬运到楼上。事故发生时到货的橱柜是第3批，为5#楼的卫生间橱柜。前2批橱柜分别是5#楼和6#楼的厨房橱柜，这2批橱柜均违规使用了未经监督检验合格的电梯进行搬运。

为方便橱柜搬运，鑫伏公司的孙华军和博众置业的吕云雷多次联系协调日立公司的麻公谨。7月上旬，吕云雷召集孙华军和王瑞朋开了一个碰头会，表示使用电梯搬运橱柜事宜由鑫伏公司和广日立信公司两家协商。之后，王瑞朋通知班组长涂士朋和唐吉春予以配合。两位班组长均持有能打开电梯层门的三角钥匙，在轿厢与层门平层时，可以进入轿厢操作使用电梯。麻公谨知晓王瑞朋配合橱柜公司使用电梯的情况。

7月21日下午，在涂士朋的协助操作下，鑫伏公司使用5#楼两个单元的电梯将第1批橱柜搬运到位。事后，孙华军支付涂士朋800元报酬。

8月4日，第2批橱柜到货，唐吉春和手下工人配合鑫伏公司使用6#楼的电梯将橱柜搬运到位，事后孙华军支付唐吉春和工人共1000元报酬。

（六）事故死亡人员情况

李昌波，男，59岁，淄博高新区众成和悦府项目工地橱柜搬运工人，家住淄博市淄川区将军路街道将军头社区，在事故中从高处坠落，送医抢救无效后死亡。

二、事故发生经过及救援善后情况

（一）事故发生经过

第3批橱柜计划在8月15日6时左右到货。在到货前几日，孙华军、张秀丽着手联系、准备橱柜卸货、搬运等工作。张秀丽提前借得5#楼电梯层门的三角钥匙，于8月14日下午联系李昌波，让其找工人第二天早上到现场“上货”，约定劳务费用600元。

8月15日5时30分许，李昌波和另外3名工人赶到众成和悦府项目现场，6时10分李高峰带领4名工人开始卸货。8时许，张秀丽赶到现场，橱柜已经卸车完毕，接下来准备使用电梯往楼上搬运橱柜。8时10分，张秀丽拿钥匙和1名工人打开了电梯一层的层门，发现轿厢没有停在一层。层门打开的瞬间，李昌波从张秀丽身后一步迈进电梯井，踏空坠落至地下二层的电梯井底坑。

（二）事故应急救援及善后处理情况

李昌波坠落后，张秀丽立刻拨打了120急救电话。李高峰和2名工人从一层走楼梯到地下二层，将李昌波从电梯井底坑中救出。8时17分，120救护车到达现场，将李昌波送往淄博市中医医院进行抢救。11时30分，李昌波因救治无效死亡。

事故发生后，孙华军与死者家属商谈善后处理事宜。死者遗体于8月19日在淄川区殡仪馆火化，事故善后处理工作基本结束。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

根据楼层高度和电梯井底坑深度推算，李昌波的坠落高度约7.4米。橱柜搬运工人在未确认轿厢位置的情况下，使用三角钥匙打开层门，李昌波盲目进入电梯井，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.鑫伏公司安全意识淡薄，作业现场安全管理混乱，违规组织工人使用未经监督检验合格的电梯运送货物。

2.广日立信公司施工现场管理混乱，对正在进行安装、调试的电梯管理失控，电梯安装人员违反《中华人民共和国特种设备安全法》相关规定，违规配合橱柜安装单位使用未经监督检验合格的电梯搬运货物。

3.日立公司安全管理不到位，对电梯安装现场的安全管理失控，对电梯安装人员的违规行为失察。

4.淄博高新区市场监督管理局履行特种设备安全监察、监督管理职责不力，对众成和悦府项目的电梯安装工程监管不到位，对项目现场违规使用电梯的行为失察。

5.淄博高新区建设局履行建筑工程安全监督管理职责不力，对众成和悦府项目装修工程监管不到位，对装修单位违规使用电梯的行为失察。

（三）事故性质

经调查，该事故为一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）有关公职人员和单位

在事故调查过程中发现的有关部门和单位履职方面问题线索和相关材料，已移交事故责任追究审查调查组。对有关人员的党纪政务处分和有关单位的处理意见，由市纪委监委提出。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对下列单位和人员进行行政处罚：

1.鑫伏公司，对事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第114条之规定对其进行处罚；依据《中华人民共和国安全生产法》第95条之规定，对鑫伏公司主要负责人王会选进行处罚。

2.广日立信公司，对事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第114条之规定对其进行处罚；依据《中华人民共和国安全生产法》第95条之规定，对广日立信公司主要负责人汪洋进行处罚。

3.日立公司，对事故的发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第114条之规定对其进行处罚；依据《中华人民共和国安全生产法》第95条之规定，对日立公司主要负责人刘立国进行处罚。

五、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

（一）各级各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，深入开展风险分级管控和隐患排查治理工作，全面排查建筑施工、特种设备生产运行等行业领域的事故隐患，确保安全生产形势稳定。

（二）各行业领域企业要严格遵守法律法规、标准规范的相关规定，切实强化安全生产管理。建筑施工企业要做好建筑工地各类专业施工作业的协调管理，厘清安全管理职责，落实安全管理责任，严格查处各类违章违规行为。特种设备生产企业要强化施工作业人员的安全教育，加强施工作业现场的安全管理，确保特种设备在制造、安装、改造、维修、调试等作业活动中的安全。要特别重视存在交叉作业的复杂施工现场，根据现场实际有针对性地采取有效的安全防护措施。

（三）各级监管部门要认真履行安全生产监管职责，不断提升安全生产监管水平，督促行业企业严格遵守法律法规、标准规范的规定和要求，全面加强企业生产经营活动的安全管理。住房城乡建设部门要全面强化建筑施工现场的安全监督检查，严查各施工单位风险隐患排查治理工作的落实情况，特别要重视对项目主体工程外的配套工程和小散工程的监管，杜绝施工现场的安全监管盲区和死角。市场监督管理部门要加强特种设备生产作业现场的监管，督促特种设备生产企业建立健全、落实施工现场各项安全管理制度，完善特种设备施工方案和现场安全防护措施，严防各类事故的发生。