首页
>安全生产>事故通报
中材淄博重型机械有限公司“11·16”一般物体打击事故调查报告

发布日期:2019-01-23 16:44:24 浏览次数: 字体:[ ]

 

 

2018年11月16日14时7分,中材淄博重型机械有限公司在用叉车悬吊钢板砸压空油漆桶时,发生一起物体打击事故,造成1人死亡,直接经济损失约150万元。

事故发生后,市政府成立了由市安监局、市公安局、市总工会等部门人员组成的事故调查组,同时聘请特种设备、机械等方面专家组成专家组对事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和专家论证,查明了事故经过、事故原因、应急处置和人员伤亡等情况,认定了事故性质,提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

一)中材淄博重型机械有限公司

中材淄博重型机械有限公司(以下简称: 中材重机)位于淄博高新技术产业开发区裕民路111号,主要负责人张恒银,现有员工259人,注册资本5000万元,主要从事水泥机械成套设备及配件、非金属矿用设备及配件、铸钢件、复合耐磨板的生产加工和技术服务。公司始创于1971年;2002年1月,改制为山东崇正鲁建重型机械有限公司;2004年1月,公司与天津水泥工业设计研究院有限公司进行资产重组,成立中天仕名重型机械有限公司;2011年7月,更名为中材淄博重型机械有限公司,隶属于中国建材集团有限公司。

公司下设耐磨材料制造、耐磨耐热钢制造、结构制造三个分公司。结构制造分公司现有员工123人,设8个班组,主要从事选粉机、立磨分离器的生产。

(二)事故相关设备情况

1.事故叉车情况

事故叉车属内燃平衡重式叉车,由大连叉车有限责任公司制造,型号:CPCD30;主要技术参数:额定起重量3000kg,叉车自重4320kg,叉车载荷中心距为500mm201012月,中材重机购买该叉车,在淄博市质量技术监督局高新区监管处进行了注册登记,注册号为50103703992010080109。叉车车牌号:场内鲁C-A51402018年9月,经山东省特检院淄博分院检验合格。

叉车装有两支挂钩型钢制货叉,安装货叉时,货叉通过货叉架下横梁中部的安装空位后,挂在上下横梁上,货叉调整到两侧合适位置后,将货叉顶部定位销固定在货叉架上横梁的定位槽中。经事故调查组对货叉进行称重,单支货叉的重量为107kg。

2.叉车悬吊钢板情况

经事故调查组测量称重,钢板长2400mm,1110mm,厚度130mm,重量为2820kg。钢板正面有两个焊接吊耳,在砸压空油漆桶时,一套钢丝绳吊索通过卡环连接钢板的两个吊耳,悬挂在叉车两支货叉上进行作业。

二、事故发生经过和救援情况

(一)事故发生经过

2018年11月初,回收空油漆桶的危废处理公司,要求中材重机将空油漆桶压扁再回收。11月9日,中材重机办公会决定,由结构制造分公司负责压扁空油漆桶工作。

11月16日早上,结构制造分公司经理于龙飞在公司院内找了一块适合压空油漆桶的钢板,安排装配班负责此项工作。8时班前会后,于龙飞和装配班班长栾浚安排叉车司机王震,用叉车把钢板运到油漆桶仓库门口,准备用行车吊钢板压空油漆桶,因行车有故障,随即决定用叉车悬吊钢板作业。为方便在货叉上悬挂钢丝绳,又考虑到叉车右轮胎气压不足,王震将右边的货叉向左移动调整到横梁左侧,安装位置与左货叉相距十公分左右。作业前,于龙飞和栾浚对作业工人进行了口头安全教育,嘱咐现场人员注意安全。于龙飞和栾浚离开现场后,由副班长张浩负责指挥装配班工人王征、王永军、郑晓宁和叉车司机王震一起作业。其中,王征负责将空油漆桶从仓库取出来,张浩和王永军负责将空桶放到钢板底下,王震负责操作叉车使钢板反复升降起落砸压扁空桶,郑晓宁负责用工具将压好的桶从钢板底下勾出来,装进编织袋。上午作业至12时下班。

下午上班后,作业人员继续进行砸压空油漆桶的作业。14时左右,装油漆桶的编织袋装满,停止作业,现场工人开始收拾东西。14时7分,叉车司机王震要把钢板挑到路边放置,松开手刹、挂上倒挡,往后一倒车的时候,钢丝绳从货叉上滑落,钢板掉在地上的同时,右侧货叉从横梁中部的安装空位飞出,砸在叉车右后方王永军头部的安全帽上。安全帽被砸出一个洞,王永军头部出血,倒在地上。

(二)事故救援及善后处理情况

事故发生后,装配班张浩立即拨打了120急救电话。14时19分,120急救车赶到现场,对伤者进行了紧急抢救,王永军经抢救无效死亡。

事故发生后,中材重机与死者家属商谈善后处理事宜。11月21日,死者遗体在淄博市殡仪馆火化,事故善后处理工作基本结束。

三、事故发生原因

(一)直接原因

叉车右侧货叉移动调整到横梁左侧,且安装位置与货叉架下横梁中部的安装空位重叠;叉车采用悬吊方式起吊钢板,钢板突然脱落产生的巨大反作用力使货叉从安装空位处飞出击中作业人员,是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.中材重机未认真履行安全生产主体责任,作业现场安全管理混乱。使用叉车作业,安全教育培训流于形式,从业人员安全意识差;现场指挥人员违章指挥叉车吊物作业,叉车司机改变叉车作业方式,违规调整货叉、违章吊物作业。

2.中材重机风险分级防控与隐患排查治理不力。员工风险防控和隐患排查能力不足,“两体系”工作开展不深入,“砸压空油桶”作业,未进行作业风险和设备风险辨识,未制定作业方案和安全规程,盲目违章作业。

四、事故责任认定及处理建议

1.中材重机。未认真履行安全生产主体责任,风险分级防控与隐患排查治理不力;现场作业管理混乱,违章指挥、违章作业。对事故的发生负有主要责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,由市应急管理局对其依法处罚。

2.张恒银,中材重机主要负责人。未督促人员加强双重预防体系建设和作业现场管理,落实安全管理制度。对事故的发生负有主要领导责任。建议依据《安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,由市应急管理局对其依法处罚。

五、事故防范和整改措施

为吸取事故教训,落实“四不放过”原则,切实做好今后的安全生产工作,提出如下整改措施和建议:

(一)各级、各部门要深刻吸取事故教训,强化红线意识和底线思维,严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,认真履行职责,深入“学规、懂规、践规”活动,坚决打击各种违章指挥和违章作业行为,严防各类事故发生。

(二)各行业领域企业要切实加强“双重预防体系”建设。针对生产经营活动中出现的新工艺、新设备、新作业环节,要认真做好双重预防体系的变更管理工作,及时辨识新的风险,及时排查治理隐患,制定完善的作业方案、安全规程和应急处置方案,真正实现把风险分级管控挺在事故隐患前面,把隐患排查治理挺在事故前面,确保企业安全生产。

(三)各级监管部门要认真履行监管职责。加强监督检查,督促企业落实主体责任,扎实开展安全教育培训,全面提高职工安全意识;加强“双重预防体系”的执法监管,督促企业高标准建立、高质量运行双重预防体系,严格落实风险管控措施,切实防范各类生产全事故的发生。

 




【打印本页】 【关闭窗口】
Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统